SOF Outright – Ejen Coway 2020

SOF Serial Number*
Masukkan HPXXXXXX_0001. Ganti XXXXXX dengan nombor ejen 6 angka anda. Tukar nombor siri 0001, 0002, 0003 untuk order seterusnya.
Customer Particulars
Full Name (As Per IC) (Max 35 Characters)*
Pastikan BIN, BINTI, A/L, A/P mengikut Kad Pengenalan. Jika nama customer lebih daripada 35 askara, sambung di sebelah.
Full Name (Barisan Kedua Jika Lebih 35 Character)
New IC Number
Date of Birth (DD/MM/YYYY)
Title / Gender
- Mr / Male
- Mrs / Female
Race
- Malay
- Indian
- Chinese
Installation Address (With City & State)*
Please adjust address 2 lines only.
Postcode*
Phone Number 1*
Phone Number 2*
Pastikan nombor telefon yang dimasukkan adalah tepat dan boleh dihubungi untuk tujuan pengesahan, pemasangan dan servis. Kesalahan memasukkan nombor telefon boleh menyebabkan pemasangan mengambil masa lebih panjang.

Order & Payment Information
Payment Method
- Outright
- Outright Moto
- Outright IPP
Product Name*
Promotion*
Outright Price (RM)
RM 0.00
Ombak Jom Tukar: Old Filter Brand
Ombak Jom Tukar: Old Filter Model
Ombak Accessories
- Mineral Filter (RM100/6 Months)
- Faucet (RM120)
Product Quantity Count*
Special Remarks
Please specify special remarks, Eg: Require aluminium casing, install in the morning at 10AM, etc.
Customer Signature*
Installment
Card Number*
Card Type*
- Visa
- Master
Bank Name*
Card Expiry Date (MMYY)
Bank Name*
Installment Period
HP Particulars
Sila bertenang dan isi details diri untuk mengelakkan kesilapan. Pastikan nama diisi penuh seperti kad pengenalan, tiada kesilapan di alamat dan nombor telefon. Salah alamat dan nombor telefon akan delaykan pemasangan dan ambil beberapa hari untuk DSC buat penukaran.
Agent Name*
Agent Code*
Agent Mobile No*
Agent IC Number*
Agent Email
Declaration Forms
Date*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
HP Signature*

Customer Particulars